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【案例简述】
2021年6月21日,被保险人顾某驾驶粤TGU9**号牌小车途径开发区会展东路左转碰撞直行的摩托车,事故导致摩托车驾驶员陈某受伤,交警判定被保险人全责。三者陈某经开发区医院诊断肩胛骨粉碎性骨折,手术治疗,产生医疗费40214元。其中我司承保交强险、200万三者险,附加三者医保外用药险种一万元。
陈某因自身血糖高骨折愈合慢,治疗期长导致医疗费较大,其中外伤自费药也比较大,对其用药清单核定发现,涉及的乙类药、CT等拍片、内固定耗材等自费药达6032元,经三方多次协商达成调解,伤者同意承担康复期间糖尿病稳定用药的费用,车主顾某前期垫付的医疗费全部由我司赔付回给他,赢得双方当事人好感。
【案例分析】
从2020年9月19日开始车险综改后,新增附加三者医保外用药责任险。我们从以下几点分析下该险种:
(一)属性
属于商业险的附加险。分2种附加,投保了三者险可以附加三者医保外用药责任险,投保了车上人员责任险可以附加车上人员医保外用药责任险。
(二)保障
车险事故导致人伤,在治疗中产生的自费药,由车主按其责任承担的自费药,从本险种年度额度中扣除。
(三)回归本案分析
首先,人伤陈某治疗为何会产生自费药。基药分甲乙丙类还有没入选基药目录的全部自费,除了甲类100%报销,其他是社保比例赔付的。比如乙类社保90%报销剩下的10%属于自费药,比如拍个ct社保只报销80%剩下的20%属于自费药,对骨折案件,拍几个部位,复查几次,自费药就自然上涨。
其次,这个险种是跟随责任的,也就是我们的标的车的责任。本案标的车全责,三者无需承担自费,假设同责,那么三者要承担扣除总自费药的一半,车主的附加三者医保外用药险种承担一半。
最后,该险种是保期内年度累计的。如这个案件的车主保期内又撞人了,假设全责、自费药同样是6032元,他第一次事故剩余额度10000-6032=3968元,不足以抵扣二次事故自费药6032元,车主就自己承担6032-3968=2064元,所以这里特别注意额度,对策是要么买高点额度,要么开车小心点。
【以案说险教育提醒】
本案归结于被保人购买了齐全的保险,在此提醒广大车主朋友在购买保险时不要遗漏了重要的医保外用药险种。购买齐全的保险才能保障当事双方的利益,减少损失。
(阳光财险广东省分公司供稿)
